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Un instrumento quirúrgico del tamaño de un plato fue encontrado dentro del estómago de una mujer 18 meses después de que su bebé naciera por cesárea, según un informe del Comisionado de Salud y Discapacidad de Nueva Zelanda.
El Retractor Alexis, o AWR, que puede medir 17 cm (6 pulgadas) de diámetro, quedó dentro del cuerpo de la madre después de que su bebé naciera en el Hospital de la ciudad de Auckland en 2020.
El dispositivo AWR es un dispositivo cilíndrico retráctil con una capa transparente que se utiliza para retirar los bordes de la herida durante la cirugía.
La mujer sufrió dolores crónicos durante meses y se sometió a varias pruebas para determinar qué le pasaba, incluidas radiografías que no mostraron señales del dispositivo. El dolor se volvió tan intenso que visitó el departamento de emergencias del hospital y el dispositivo fue descubierto mediante una tomografía computarizada del abdomen y retirado rápidamente en 2021.
La comisionada de Salud y Discapacidad de Nueva Zelanda, Morag McDowell, consideró que Te Watu Ora Auckland, la Junta de Salud del Distrito de Auckland, infringía la Ley de Derechos de los Pacientes, en un informe publicado el lunes.
La junta de salud afirmó inicialmente que la enfermera, que tenía unos 20 años y que estaba atendiendo a la mujer durante la cesárea, no había demostrado habilidades ni cuidados razonables hacia la paciente.
«Como se establece en mi informe, la atención estuvo muy por debajo del nivel apropiado en este caso y resultó en un período prolongado de angustia para la mujer», dijo McDowell. «Debería haber existido sistemas para evitar que esto suceda».
El informe explicó que la mujer se sometió a una cesárea programada debido a preocupaciones sobre la placenta previa, un problema durante el embarazo cuando la placenta cubre total o parcialmente la abertura del útero.
Durante la operación de 2020, el informe del comité encontró que el recuento de todos los instrumentos quirúrgicos utilizados en la operación no incluía AWR. Una enfermera dijo al comité que esto probablemente se debía “al hecho de que el retractor Alexis no entra completamente en la herida, ya que la mitad del retractor tendría que permanecer fuera del paciente y, por lo tanto, no correría riesgo de retención”.
McDowell recomendó que la Junta de Salud del Distrito de Auckland presentara una disculpa por escrito a la mujer y revisara sus políticas incluyendo los AWR como parte del recuento quirúrgico.
El caso también ha sido remitido al Gerente de Acción, quien determinará si se deben tomar medidas adicionales.
El Dr. Mike Shepherd, director de operaciones del grupo Te Whatu Ora Health New Zealand en Te Toka Tumai Auckland, se disculpó por el error en un comunicado.
“En nombre de nuestro Servicio de Salud de la Mujer en Te Toka Tomai Auckland y Te Watu Ora, me gustaría expresar cuánto lamentamos lo que le sucedió a la paciente y reconocer el impacto que esto tendrá en ella y su familia. [family group]».
«Nos gustaría asegurar al público que este tipo de incidentes son extremadamente raros y seguimos confiando en la calidad de nuestra atención quirúrgica y de maternidad».
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