Han surgido preocupaciones de seguridad en un centro médico de California después de que una enfermera quedara atrapada recientemente entre una máquina de resonancia magnética y una cama durante un extraño accidente, reveló una investigación de KTVU.
La enfermera Aina Cervantes sufrió «lesiones por aplastamiento» que requirieron cirugía después de que la fuerza magnética de una máquina de resonancia magnética atrajera repentinamente una cama de hospital hacia ella.
Cervantes estaba cuidando a un paciente en cama en el momento del accidente en un centro médico de Redwood City operado por Kaiser Permanente, con sede en California.
El paciente se cayó de la cama y no resultó herido, pero Cervantes quedó atrapado entre el frente del instrumento de tubería y la cama.
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“Me sacaron de la cama”, dijo Cervantes a los investigadores en un informe realizado por el Departamento de Seguridad y Salud Ocupacional de California (Cal/OSHA). «Básicamente, estaba corriendo hacia atrás. Si no corría, la cama me aplastaría debajo de mí».
Documentos obtenidos por la estación mostraron que Cervantes sufrió una laceración severa que requirió cirugía que incluyó la extracción de dos tornillos incrustados.
Aunque el incidente ocurrió en febrero, la investigación no concluyó hasta varios meses después.
La investigación del Departamento de Salud Pública de California concluyó que el Redwood City Center «no proporcionó servicios de radiación de manera segura». Reveló varios errores que llevaron al accidente del dispositivo, que utiliza campos magnéticos y ondas de radio para crear imágenes del cuerpo para identificar o diagnosticar condiciones médicas.
Los investigadores dicen que no había personal de resonancia magnética dentro de la habitación durante el incidente. Nadie, ni siquiera el paciente, fue examinado y la puerta de la habitación quedó abierta. El sistema de alarma de seguridad nunca sonó.
El incidente también violó varias de las políticas de seguridad de MRI de Kaiser, según el informe. Los registros de investigación de incidentes muestran que algunos empleados nunca recibieron la capacitación de seguridad requerida y el hospital tampoco probó la alarma de la puerta anualmente como se recomienda.
La investigación del Departamento de Salud Pública de California afirmó que «numerosas fallas de seguridad… crearon una cultura de prácticas inseguras».
Sheila Gilson, vicepresidenta senior de Kaiser Permanente San Mateo, dijo que los equipos respondieron rápidamente y los participantes «recibieron inmediatamente la atención y el apoyo que necesitaban».
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«Este fue un evento poco común, pero no estaremos satisfechos hasta que comprendamos por qué ocurrió el incidente e implementemos cambios para evitar que vuelva a suceder», dijo Gilson.
Fuentes de KTVU afirman que este no fue el único incidente en el Hospital Redwood City. La fotografía proporcionada a la estación muestra un carro de equipo médico conectado a un escáner de resonancia magnética. Kaiser Permanente dijo que la imagen probablemente proviene de un incidente ocurrido en marzo de 2015, cuando ningún paciente ni personal resultó herido.
«Como organización comprometida con la mejora continua del aprendizaje, Kaiser Permanente investigó a fondo el incidente y utilizó lo que aprendimos para realizar cambios específicos en los procesos para mejorar la seguridad», dice la declaración de Gilson.
Kaiser Permanente enfrenta una multa de $18,000 de Cal/OSHA por presuntos errores y un incidente de lesión en el lugar de trabajo.
Tobias Gilke, experto en imágenes por resonancia magnética, afirmó que las máquinas no detienen la atracción magnética una vez que están unidas a un objeto.
«Sigue tirando, tirando y apretando para intentar acercar el objeto atraído magnéticamente al escáner de resonancia magnética», dijo Gilke.
La investigación de Gilk sobre accidentes de máquinas de resonancia magnética incluye datos federales que muestran que a medida que aumenta el número de exploraciones y exámenes, también aumentan los accidentes.
Se estima que cada año miles de accidentes no se denuncian.
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«Personalmente, lo encuentro muy frustrante», dijo Jelke. «Sabemos que pueden ocurrir accidentes de resonancia magnética cuando no se siguen las mejores prácticas».
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